Décès de Naomi Musenga: dysfonctionnements multiples et démission du patron du Samu

Suite à la mort de Naomi Musenga dont l’appel de détresse avait été raillé par une régulatrice du Samu de Strasbourg, un rapport de l’Igas a pointé une série de dysfonctionnements dans cette affaire qui avait bouleversé la France, entraînant la démission immédiate du responsable du Samu.

« La procédure générale de régulation » appliquée par le Samu au moment du décès fin décembre de Naomi Musenga n’était « pas conforme aux recommandations de bonnes pratiques » et « source de risque pour les patients », souligne l’Inspection des affaires sociales (Igas) dans ce rapport publié mercredi.

L’Igas pointe les réponses « non adaptées de l’assistante de régulation médicale » qui avait employé un « ton dur, intimidant et déplacé face (aux) demandes d’aide réitérées » de Naomi Musenga, décédée à l’âge de 22 ans.




« Le ton employé (…) et les propos tenus sont particulièrement choquants » d’autant qu’ils s’adressent « à une personne qui exprime une grande souffrance, allant même jusqu’à évoquer sa mort prochaine », insiste l’inspection.

Quelques minutes après la publication de son rapport, les Hôpitaux universitaires de Strasbourg (HUS) ont annoncé avoir « accepté » la démission du responsable du SAMU, auquel l’Igas reproche notamment un défaut « d’accompagnement de la famille ».

Ce médecin qui travaillait de longue date pour les HUS avait lui-même présenté sa démission début mai, lorsque l’affaire avait éclaté, a indiqué à l’AFP le directeur des HUS, Christophe Gautier.

Quant à l’assistante de régulation qui avait réceptionné l’appel de Naomi Musenga le 29 décembre 2017, elle fait l’objet d' »une suspension à titre conservatoire depuis le 9 mai », rappellent les HUS.

Mais une « procédure disciplinaire sera également engagée » à son encontre, selon M. Gautier.

Multiples, les dysfonctionnements pointés par l’Igas ont « conduit à un retard global de prise en charge de près de 2h20 » bien que « seule une expertise clinique permettrait de mesurer la perte de chance » de survie, relèvent les inspecteurs.

« Alors que tout appel à caractère médical devrait être +régulé+ par un médecin, la procédure en vigueur au Samu de Strasbourg permettait aux assistants de régulation médicale, dans certains cas, de traiter seuls ce type d’appels », déplorent-ils.




– Plan d’action –

Et tandis que les procédures en vigueur à Strasbourg prévoyaient le transfert de l’appel à un médecin régulateur en cas de « douleur abdominale », ce dont se plaignait précisément Naomi Musenga, l’appel n’a pas été transmis « bien que deux médecins soient présents ».

De plus, l’opératrice du Samu n’a posé « aucune question permettant d’éclairer l’état clinique de la patiente » et conseillé plusieurs fois à la jeune femme d’appeler SOS Médecins, bien qu’elle ait dit « explicitement qu’elle n’était pas en mesure de le faire », détaillent les inspecteurs.

Mais l’assistante de régulation du Samu n’est pas la seule à être épinglée. Le transfert de l’appel entre l’opératrice des pompiers et sa collègue du Samu s’était déjà « fait sur un ton moqueur », relève encore l’Igas.

Face à cette situation, les inspecteurs ont appelé les HUS à élaborer « sans délai » un « plan d’action » que le directeur de l’établissement s’est engagé à mettre en oeuvre « complètement ».

Dans un communiqué commun, quatre syndicats d’urgentistes ont constaté que les nombreuses recommandations de l’Igas « sont en parfait accord » avec les leurs.

Révélée début mai par l’hebdomadaire alsacien Heb’di qui avait mis en ligne sur son site l’enregistrement de l’appel, l’affaire avait provoqué une vague d’indignation.

Une semaine plus tard, un millier de personnes avaient défilé en silence à Strasbourg pour rendre hommage à la jeune femme et réclamer « justice et vérité ». « Plus jamais ça », avait lancé sa mère devant la foule.

La ministre de la Santé, Agnès Buzyn, s’était déclarée « profondément indignée », dénonçant de « graves dysfonctionnements » et indiquant fin mai avoir « connaissance d’une dizaine d’affaires » comparables.

La ministre a également demandé aux urgentistes de lui faire des propositions d’ici le 1er juillet pour « améliorer les pratiques » dans trois domaines: la formation des assistants de régulation, la refonte et l’harmonisation des procédures du Samu au niveau national et l’instauration d’une « démarche qualité ».




>> En savoir plus: